Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu, çocuklarda ve ergenlerde (6-18 yaş) görülen, temel özelliği kronik, şiddetli ve kalıcı bir asabiyet olan bir durumdur. Bu durum sık ve şiddetli öfke nöbetlerinin yanı sıra, nöbetler arasında gün boyu devam eden sürekli öfkeli veya asabi bir ruh hali ile kendini gösterir. Çocukluk çağı bipolar bozukluğundan temel farkı, belirtilerin nöbetler halinde gelmesi yerine sürekli olmasıdır.
Tanı Kriterleri
Kriter A. Duruma veya kışkırtmaya göre şiddeti ya da süresi açısından ağır derecede orantısız olan, sözlü (örn. sözel öfke patlamaları) ve/veya davranışsal (örn. insanlara veya eşyalara fiziksel saldırganlık) olarak kendini gösteren, tekrarlayıcı şiddetli öfke nöbetleri.
Kriter B. Öfke nöbetleri, çocuğun gelişim düzeyiyle tutarlı değildir.
Kriter C. Öfke nöbetleri haftada ortalama üç veya daha fazla kez meydana gelir.
Kriter D. Öfke nöbetleri arasındaki ruh hali, günün büyük bölümünde, neredeyse her gün sürekli olarak asabi veya öfkelidir ve bu durum başkaları (örn. ebeveynler, öğretmenler, akranlar) tarafından gözlemlenebilir.
Kriter E. A–D kriterleri 12 ay veya daha uzun süredir mevcuttur. Bu süre içinde, birey A-D kriterlerindeki tüm belirtiler olmaksızın 3 ay veya daha uzun bir dönem geçirmemiştir.
Kriter F. A ve D kriterleri üç ortamdan (örn. evde, okulda, akranlarıyla) en az ikisinde mevcuttur ve bu ortamlardan en az birinde şiddetlidir.
Kriter G. Tanı ilk kez 6 yaşından önce veya 18 yaşından sonra konulmamalıdır.
Kriter H. Öyküye veya gözleme dayanarak, A–E kriterlerinin başlama yaşı 10 yaşından öncedir.
Kriter I. Bir mani (aşırı coşku) veya hipomani (daha hafif coşku) dönemi için (süre kriteri hariç) tam belirti kriterlerinin karşılandığı, 1 günden uzun süren belirgin bir dönem hiç olmamıştır.
Oldukça olumlu bir olay veya bunun beklentisi gibi durumlarda ortaya çıkan, gelişime uygun duygudurum yükselmesi, mani veya hipomani belirtisi olarak kabul edilmemelidir.
Kriter J. Davranışlar yalnızca ağır bir depresyon dönemi sırasında ortaya çıkmaz ve başka bir ruhsal bozuklukla (örn. otizm spektrum bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, ayrılma kaygısı bozukluğu, sürekli depresif bozukluk) daha iyi açıklanamaz.
Bu bozukluk, karşı gelme bozukluğu, aralıklı patlama bozukluğu veya bipolar bozukluk ile bir arada bulunamaz. Ancak majör depresif bozukluk, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), davranım bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları dahil diğer bozukluklarla bir arada bulunabilir. Belirtileri hem yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu hem de karşı gelme bozukluğu kriterlerini karşılayan bireylere yalnızca yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmalıdır. Eğer bir birey daha önce bir mani veya hipomani dönemi yaşamışsa, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmamalıdır.
Kriter K. Belirtiler bir maddenin (örn. uyuşturucu, ilaç) veya başka bir tıbbi ya da nörolojik durumun fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Bozukluğun Temel Özellikleri
Bu bozukluğun temel özelliği kronik sürekli, şiddetli ve kalıcı bir asabiyettir. Bu şiddetli asabiyetin iki belirgin klinik görünümü vardır:
Sık Öfke Nöbetleri
Bu nöbetler genellikle engellenmeye tepki olarak ortaya çıkar ve sözlü veya davranışsal (eşyalara, kendine veya başkalarına yönelik saldırganlık şeklinde) olabilir. Sık (yani haftada ortalama üç veya daha fazla kez), en az 1 yıl boyunca en az iki ortamda (ev ve okul gibi) görülmeli ve gelişimsel olarak uygunsuz olmalıdır.
Kalıcı Asabi veya Öfkeli Ruh Hali
Şiddetli asabiyetin ikinci görünümü, şiddetli öfke nöbetleri arasında mevcut olan kronik, sürekli asabi veya öfkeli ruh halidir. Bu asabi veya öfkeli ruh hali çocuğun karakteristik özelliği olmalı, günün büyük bölümünde, neredeyse her gün mevcut olmalı ve çocuğun çevresindekiler (ebeveynler, öğretmenler, akranlar) tarafından fark edilebilir olmalıdır.
Çocukluk Çağı Bipolar Bozukluğundan Farkı
Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunun klinik görünümü, başta çocukluk çağı bipolar bozukluğu olmak üzere diğer ilgili durumlardan dikkatle ayırt edilmelidir. Aslında bu bozukluk kategorisi, kronik ve sürekli asabiyet gösteren çocukların, klasik (yani nöbetler halinde gelen) bipolar bozukluk gösteren çocuklara kıyasla nasıl sınıflandırılacağı ve tedavi edileceği konusundaki ciddi endişeleri gidermek amacıyla eklenmiştir.
Geçmişte, klinisyenlerin bu iki farklı klinik görünümü (klasik mani dönemleri ve sürekli şiddetli asabiyet) tek bir kategori altında ‘bipolar bozukluk’ olarak etiketlemesi nedeniyle çocuklara bipolar bozukluk tanısı konma oranlarında keskin bir artış yaşanmıştır. Yeni çalışmalar ile bipolar bozukluk terimi açıkça nöbetler halinde gelen durumlar için ayrılmıştır.
Görülme Sıklığı
Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu, çocuk ruh sağlığı kliniklerine başvuran çocuklar arasında yaygındır. Toplumdaki genel görülme sıklığına dair tahminler net değildir. Brezilya’da 11 yaşındakiler üzerinde yapılan bir çalışmada sıklık %2.5 olarak bulunmuştur.
Nüfus temelli çalışmalarda cinsiyet farkı tutarlı olmasa da, tedaviye başvuranlar içinde erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Örneğin, Türkiye’de yapılan bir geriye dönük dosya incelemesinde bu bozukluğun özellikleriyle kliniklere başvuran çocukların %80’e yakını erkekti. Veriler, tanının daha genç yaş gruplarında (örn. ABD’de 6 yaşındakilerde %8.2) daha yaygın olabileceğini düşündürmektedir.
Gelişim ve Gidişat
Bozukluğun başlangıcı 10 yaşından önce olmalıdır ve tanı, gelişimsel yaşı 6 yaşından küçük olan çocuklara uygulanmamalıdır. Bu durumun yalnızca bu yaş aralığında mı ortaya çıktığı bilinmemektedir. Bu bozukluğun belirtileri çocuklar olgunlaştıkça değişebileceğinden, tanının kullanımı geçerliliğin saptandığı yaş gruplarıyla (6-18 yaş) sınırlandırılmalıdır.
ABD’de yapılan büyük bir çalışmada, bu bozukluğa sahip çocukların yaklaşık yarısı 1 yıl sonra hala kriterleri karşılayan belirtiler göstermeye devam etmiştir. Artık tanı eşiğini karşılamayanların ise sıklıkla günlük işlevlerini bozan, kalıcı bir asabiyet yaşamaya devam ettiği görülmüştür.
Şiddetli, sürekli asabiyetin bipolar bozukluğa dönüşme oranları çok düşüktür. Bunun yerine, yıkıcılık bozukluğu olan çocuklar yetişkinlikte tek uçlu depresif bozukluklar (majör depresyon gibi) ve/veya kaygı bozuklukları geliştirme açısından artmış risk altındadır.
Risk Faktörleri ve Gidişatı Etkileyen Faktörler
Mizaçla İlgili Faktörler
Kronik asabiyeti olan çocuklar genellikle karmaşık psikiyatrik geçmişlere sahiptir. Bu çocuklarda genellikle tam tanı kriterleri karşılanmadan önce başlayan, görece kapsamlı bir kronik asabiyet öyküsü yaygındır. Bu tanı öncesi durumlar, karşı gelme bozukluğu tanısını karşılanmış olabilir. Yıkıcı bozukluğu olan çocukların çoğu aynı zamanda dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve bir kaygı bozukluğu kriterlerini de karşılar. Bu tanılar genellikle erken yaşlardan itibaren mevcuttur. Bazı çocuklar için majör depresif bozukluk kriterleri de karşılanabilir.
Çevresel Faktörler
Psikolojik istismar veya ihmal, ebeveynin psikiyatrik bozukluğu, ebeveynin düşük eğitim düzeyi, tek ebeveynli hane, erken travma, ebeveyn ölümü, ebeveyn yası, boşanma ve yetersiz beslenme (örn. vitamin eksikliği) gibi bozulmuş aile yaşamıyla ilişkili faktörler bu bozukluğun temel davranışlarıyla ilişkilidir.
Genetik ve Fizyolojik Faktörler
Veriler ailede depresyon öyküsünün yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu için bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir. Buna paralel olarak, ikiz çalışmaları, erken dönem asabiyet ile ileriki dönem tek uçlu depresyon ve kaygı arasındaki ilişkinin kısmen genetik aracılı olabileceğini göstermektedir.
Yıkıcı bozukluğu olan çocuklar, pediatrik bipolar bozukluğu veya diğer akıl hastalıkları olan çocuklarla karşılaştırıldığında, bilgi işleme eksikliklerinde hem ortaklıklar hem de farklılıklar sergilerler. Örneğin, yüz-duygu etiketleme eksiklikleri, karar verme ve bilişsel kontroldeki bozulmalar her iki grupta da mevcuttur. Ancak aynı davranışsal eksikliğin farklı nöral işlev bozukluğu kalıplarıyla ilişkili olabileceği de önemlidir. Ayrıca, duygusal uyaranlara yanıt olarak dikkat dağılımını değerlendiren görevler sırasında, kronik asabiyeti olan çocuklarda bozukluğa özgü işlev bozukluğu belirtileri de gösterilmiştir.
Kültürle İlgili Faktörler
Bu bozukluğa ilişkin kültürle ilgili veriler sınırlıdır. Ancak, sosyokültürel faktörler, özellikle çatışma sonrası bölgeler veya uzun süredir devam eden ırkçılık ve ayrımcılıktan etkilenen topluluklar gibi ciddi sosyal bozulmalarla karakterize ortamlarda, dürtüsellik ile duygu, ödül, tehdit ve davranış düzenleme bozuklukları dahil olmak üzere bozukluğun temel psikolojik özelliklerinin sunumunu etkiler. Bu bozukluğu ağlama bağlı ve geçici olan, zorluklara verilen uyum sağlayıcı tepkilerden ayırt etmek önemlidir.
Cinsiyetle İlgili Faktörler
İkiz çalışmalarından elde edilen bazı kanıtlar asabiyetin her iki cinsiyette de güçlü bir genetik bileşeni olduğunu ancak kalıpların erkek ve kız çocuklar için farklılık gösterdiğini öne sürmektedir. Erkek çocuklarda genetik faktörler çocukluk dönemi boyunca asabiyet özelliklerinin giderek artan bir kısmını açıklıyor gibi görünmektedir. Kız çocuklarında ise genetik faktörler okul çağındaki asabiyet özelliklerinin büyük bir kısmını açıklarken, ergenlik ve genç yetişkinliğe doğru bu etki azalmakta ve çevresel etkiler daha büyük bir rol oynamaya başlamaktadır. Bu genetik riskin, bozukluğun kendisine yönelik riske ve gidişata nasıl dönüştüğü henüz tam olarak bilinmemektedir.
İşlevsellik Üzerindeki Sonuçları
Bu bozukluk kronik, şiddetli asabiyet, çocuğun ailesi ve akran ilişkilerinde ve ayrıca okul performansında belirgin bir bozulma ile ilişkilidir. Engellenmeye karşı aşırı düşük toleransları nedeniyle bu çocuklar genellikle okulda başarılı olmakta zorluk çekerler. Sağlıklı çocukların tipik olarak keyif aldığı faaliyetlere katılamazlar. aile yaşamları, patlamaları ve asabiyetleri nedeniyle ciddi şekilde kesintiye uğrar ve arkadaşlık kurmakta veya sürdürmekte zorlanırlar.
Bipolar ve mizaç düzenleme bozukluğu olan çocuklardaki işlevsellik bozulma düzeyleri genellikle karşılaştırılabilirdir. Her iki durum da etkilenen bireyin ve ailesinin yaşamlarında ciddi aksamalara neden olur. Hem bu bozukluk hem de pediatrik bipolar bozuklukta saldırganlık ve psikiyatrik hastaneye yatış yaygındır.
Diğer Durumlardan Ayırt Etme
Kronik olarak asabi çocuk ve ergenler tipik olarak karmaşık geçmişlerle başvurduklarından, yıkıcı bozukluk tanısı birden fazla diğer durumun varlığı veya yokluğu dikkate alınarak konulmalıdır. Diğer sendromların da göz önünde bulundurulması gerekmesine rağmen bu bozukluğun bipolar bozukluk ve karşı gelme bozukluğundan ayırt edilmesi özellikle dikkatli bir değerlendirme gerektirir.
Bipolar Bozukluklar
Çocuklarda yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu ile bipolar bozuklukları ayıran temel özellik, temel belirtilerin uzun vadeli seyridir. Bipolar I bozukluk ve bipolar II bozukluk, yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da çocuğun tipik sunumundan ayırt edilebilen belirgin duygudurum değişikliği dönemleri olan nöbetli bir hastalık olarak ortaya çıkar.
Bir mani dönemi sırasında ortaya çıkan duygudurum değişikliği, çocuğun olağan ruh halinden belirgin şekilde farklıdır. Ayrıca mani dönemi sırasında, çocuğun olağan durumundan belirgin şekilde farklı bir derecede mevcut olan ilişkili bilişsel, davranışsal ve fiziksel belirtilerin (örn. dikkat dağınıklığı, amaca yönelik etkinlikte artış) başlaması veya kötüleşmesi eşlik etmelidir. Bu nedenle bir mani dönemi söz konusu olduğunda, ebeveynler (ve gelişim düzeyine bağlı olarak çocuklar) çocuğun ruh halinin ve davranışının olağandan belirgin şekilde farklı olduğu ayrı bir zaman dilimini tanımlayabilmelidir.
Buna karşılık, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunun asabiyeti kalıcıdır ve aylar boyunca sürebilir. Belirli bir dereceye kadar azalıp artsa da, şiddetli asabiyet bu bozukluğu olan çocuğun karakteristiğidir. Bu nedenle, bipolar bozukluklar nöbetler halinde iken, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu değildir. Zaten tam süreli bir hipomani veya mani dönemi yaşamış veya 1 günden uzun süren bir mani veya hipomani dönemi geçirmiş bir çocuğa yıkıcı bozukluk tanısı konulamaz.
Bipolar bozukluklar ile yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu arasındaki bir diğer merkezi ayırt edici özellik, yükselmiş veya taşkın duygudurum ve büyüklük düşüncelerinin varlığıdır. Bu belirtiler maninin yaygın özellikleridir ancak yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunun karakteristik özellikleri değildir.
Karşı Gelme Bozukluğu
Karşı gelme bozukluğunun belirtileri tipik olarak yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu olan çocuklarda görülse de, bu bozukluğun duygudurum belirtileri karşı gelme bozukluğu olan çocuklarda nispeten nadirdir.
Belirtileri aynı zamanda karşı gelme bozukluğu kriterlerini de karşılayan çocuklarda yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısını gerektiren temel özellikler, şiddetli ve sık tekrarlayan patlamaların varlığı ve patlamalar arasında sürekli bir duygudurum bozulmasıdır. Ek olarak, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı en az bir ortamda (yani ev, okul veya akranlar arasında) şiddetli bozulma ve ikinci bir ortamda hafif ila orta derecede bozulma gerektirir.
Bu nedenle, bu bozukluğun kriterlerini karşılayan çoğu çocuk aynı zamanda karşı gelme bozukluğu kriterlerini de karşılayacak bir sunuma sahip olsa da, tersi durum geçerli değildir. Yani, karşı gelme bozukluğu olan bireylerin sadece yaklaşık %15’inde mizaç düzenleme bozukluğu kriterleri karşılanır. Dahası, her iki bozukluk için de kriterlerin karşılandığı çocuklarda bile, yalnızca yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmalıdır.
Son olarak, hem yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğundaki belirgin duygudurum belirtileri hem de takip çalışmalarında depresif ve kaygı bozuklukları için yüksek risk bulunması, bu bozukluğun literatürde depresif bozukluklar arasına yerleştirilmesini haklı kılmaktadır. (Karşı gelme bozukluğu Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Kontrol ve Davranım Bozuklukları bölümünde yer almaktadır.) Bu durum, karşı gelme bozukluğu olan bireylere kıyasla, mizaç düzenleme bozukluğu olan bireylerdeki daha belirgin duygudurum bileşenini yansıtmaktadır. Bununla birlikte, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunun, duygudurum sorunlarının yanı sıra davranışsal sorunlar için de yüksek risk taşıdığı belirtilmelidir.
DEHB, Majör Depresif Bozukluk, Kaygı Bozuklukları ve Otizm Spektrum Bozukluğu
Belirtileri kriterleri karşılasa bile bipolar bozukluk veya karşı gelme bozukluğu tanısı alamayan çocukların aksine, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu kriterlerini karşılayan çocuklar aynı zamanda DEHB, majör depresif bozukluk ve/veya kaygı bozukluğu tanısı da alabilirler.
Ancak, asabiyeti yalnızca ağır bir depresyon dönemi veya sürekli depresif bozukluk bağlamında ortaya çıkan çocuklar, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu yerine bu tanılardan birini almalıdır. Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu olan çocuklar, aynı zamanda bir kaygı bozukluğu kriterlerini de karşılayan belirtilere sahip olabilir ve her iki tanıyı da alabilirler ancak asabiyeti yalnızca bir kaygı bozukluğunun şiddetlenmesi bağlamında ortaya çıkan çocuklar, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu yerine ilgili kaygı bozukluğu tanısını almalıdır.
Ek olarak, otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar, örneğin rutinleri bozulduğunda sıklıkla öfke nöbetleri sergilerler. Bu durumda, öfke nöbetleri otizm spektrum bozukluğuna ikincil (bağlı) olarak kabul edilir ve çocuğa yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmamalıdır.
Aralıklı Patlama Bozukluğu
Aralıklı patlama bozukluğu belirtileri gösteren çocuklar, tıpkı yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu olan çocuklar gibi şiddetli öfke nöbetleri sergilerler. Ancak yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğundan farklı olarak, aralıklı patlama bozukluğu, bireyin ruh halinin patlamalar arasında sürekli olarak asabi veya öfkeli olmasını gerektirmez.
Ayrıca, aralıklı patlama bozukluğu tanısı (mülke zarar vermeyen veya yaralanmaya yol açmayan sözel veya fiziksel saldırganlık içeren), yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu için gereken 12 aylık sürenin aksine, yalnızca 3 aylık belirtilerden sonra konulabilir. Bu nedenle, bu iki tanı aynı çocukta konulmamalıdır. Patlamaları ve patlamalar arası dönemde sürekli asabiyeti olan çocuklar için yalnızca yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmalıdır.
Birlikte Görülen Diğer Durumlar
Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunda diğer bozuklukların birlikte görülme oranları aşırı derecede yüksektir. Belirtileri yalnızca yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu kriterlerini karşılayan bireyleri bulmak nadirdir. Bu bozukluk ile diğer sendromlar arasındaki birliktelik oranı, diğer birçok çocukluk çağı ruhsal hastalığından daha yüksek görünmektedir. En güçlü örtüşme karşı gelme bozukluğu ile görülür.
Yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğunda yalnızca genel birliktelik oranı yüksek olmakla kalmaz, aynı zamanda birlikte görülen hastalıkların çeşitliliği de özellikle fazla görünmektedir. Bu çocuklar kliniğe tipik olarak çok çeşitli yıkıcı davranış, duygudurum, kaygı ve hatta otizm spektrum belirtileri ve tanıları ile başvururlar.
Ancak, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu olan çocuklar bipolar bozukluk kriterlerini karşılayan belirtilere sahip olmamalıdır çünkü bu bağlamda yalnızca bipolar bozukluk tanısı konulmalıdır. Eğer çocuklar hem karşı gelme bozukluğu veya aralıklı patlama bozukluğu hem de yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu kriterlerini karşılıyorsa, yalnızca yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmalıdır.
Ayrıca, daha önce belirtildiği gibi, belirtiler yalnızca kaygı uyandıran bir bağlamda, otizm spektrum bozukluğu veya obsesif-kompulsif bozukluğu olan bir çocuğun rutinleri bozulduğunda veya ağır bir depresyon dönemi bağlamında ortaya çıkıyorsa, yıkıcı mizaç düzenleme bozukluğu tanısı konulmamalıdır.
