Motor bozukluklar, gelişimsel dönemde başlayan ve hareket becerilerini etkileyen bozuklukları kapsamaktadır.
Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu
Gelişimsel koordinasyon bozukluğu, bireyin motor becerilerinin yaşından beklenenden belirgin ölçüde geride olması durumudur.
Tanı Kriterleri
- Bireyin yaşına ve beceri öğrenme fırsatına kıyasla, koordinasyon gerektiren motor becerileri öğrenmesi ve uygulaması beklenenin önemli ölçüde altındadır.
- Zorluklar, sakarlık (örneğin, nesneleri düşürme veya çarpma) ve motor becerilerin yavaş ve hatalı yapılması (örneğin, bir nesneyi yakalama, makas veya çatal-bıçak kullanma, el yazısı, bisiklete binme veya spor yapma) şeklinde kendini gösterir.
- Motor beceri eksikliği, yaşa uygun günlük yaşam aktivitelerini (örneğin, kişisel bakım) önemli ölçüde ve sürekli olarak engeller. Okul/akademik üretkenliği, meslek öncesi ve mesleki faaliyetleri, boş zaman aktivitelerini ve oyunu olumsuz etkiler.
- Belirtilerin başlangıcı erken gelişim dönemindedir.
- Motor beceri eksiklikleri, zihinsel gelişim bozukluğu (zihinsel yetersizlik) veya görme bozukluğu ile daha iyi açıklanamıyor olmalı ve hareketi etkileyen nörolojik bir duruma (örneğin, serebral palsi, kas erimesi, dejeneratif bozukluk) bağlanamaz.
Tanısal Özellikler
Tanı, gelişimsel ve tıbbi geçmiş, fiziki muayene, okul veya işyeri raporu ve güvenilir, kültüre uygun standart testler kullanılarak yapılan bireysel değerlendirmelerin klinik bir senteziyle konur.
Motor koordinasyon gerektiren becerilerdeki bozulmanın görünümü yaşa göre değişir.
- Küçük çocuklar motor beceri kilometre taşlarına (oturma, emekleme, yürüme) ulaşmada gecikebilir ancak birçoğu bu dönüm noktalarına normal zamanda ulaşır. Ayrıca merdiven çıkma, pedal çevirme, düğme ilikleme, yapboz tamamlama ve fermuar kullanma gibi becerilerde de gecikmeler yaşayabilirler. Beceri kazanılsa bile, hareketlerin uygulanması akranlarına göre daha beceriksiz, yavaş veya daha az hassas görünebilir.
- Daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde yapboz yapma, model inşa etme, top oyunları oynama (özellikle takım halinde), el yazısı, klavye kullanma, araba kullanma veya kişisel bakım becerileri gibi aktivitelerin motor yönlerinde yavaşlık veya hatalar sergileyebilir.
Gelişimsel koordinasyon bozukluğu tanısı, yalnızca motor becerilerdeki bozukluğun aile, sosyal, okul veya toplum yaşamındaki günlük aktivitelere katılımı veya performansı önemli ölçüde engellemesi durumunda konur (Kriter B).
Bu aktivitelere örnek olarak giyinme, yaşa uygun mutfak eşyalarıyla ve etrafa döküp saçmadan yemek yeme, başkalarıyla fiziksel oyunlara katılma, sınıfta cetvel ve makas gibi belirli araçları kullanma ve okuldaki takım egzersizlerine katılma verilebilir. Bu eylemleri gerçekleştirme yeteneğinin bozulmasının yanı sıra, uygulamadaki belirgin yavaşlık da yaygındır.
El yazısı becerisi sıklıkla etkilenir. Bu durum, yazının okunabilirliğini ve/veya hızını ve dolayısıyla akademik başarıyı etkiler (bu durumun spesifik öğrenme güçlüğünden farkı, yazılı çıktı becerilerinin motor bileşenine vurgu yapılmasıdır).
Yetişkinlerde eğitim ve işteki günlük beceriler, özellikle hız ve doğruluk gerektirenler, koordinasyon sorunlarından etkilenir.
Kriter C, belirtilerin erken gelişim döneminde başlaması gerektiğini belirtir. Ancak bu bozukluk genellikle 5 yaşından önce teşhis edilmez. Çünkü birçok motor becerinin kazanılma yaşında büyük farklılıklar olabilir, erken çocuklukta ölçümün kararlılığı eksik olabilir (örneğin, bazı çocuklar arayı kapatır) veya motor gecikmenin diğer nedenleri henüz tam olarak ortaya çıkmamış olabilir.
Kriter D, koordinasyon zorluklarının görme bozukluğu veya nörolojik bir durumla daha iyi açıklanmaması durumunda tanı konulacağını belirtir. Bu nedenle, tanısal değerlendirmede görme fonksiyonu ve nörolojik muayene yer almalıdır. Eğer zihinsel gelişim bozukluğu (zihinsel yetersizlik) varsa, motor zorluklar zihinsel yaş için beklenenden daha fazladır. Ancak, belirli bir IQ sınırı veya tutarsızlık kriteri belirtilmemiştir.
Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler
Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun ayrı alt tipleri yoktur ancak, bireyler ağırlıklı olarak kaba motor becerilerde veya el yazısı becerileri de dahil olmak üzere ince motor becerilerde bozulma yaşayabilirler. Bu bozukluğu tanımlamak için kullanılan diğer terimler arasında çocukluk çağı dispraksisi, motor fonksiyonun spesifik gelişimsel bozukluğu ve sakar çocuk sendromu bulunur.
Bazı çocuklar, desteklenmeyen uzuvların ani, sıçrayıcı hareketleri veya ayna hareketleri gibi ek (genellikle bastırılmış) motor aktiviteler gösterebilir. Bu taşma hareketleri, nörolojik anormallikler yerine nörogelişimsel olgunlaşmamışlıklar veya nörolojik yumuşak belirtiler olarak adlandırılır. Güncel literatürde ve klinik uygulamada, bu belirtilerin tanıdaki rolü hala belirsizdir ve daha fazla değerlendirme gerektirmektedir.
Yaygınlık
5-11 yaş arası çocuklarda gelişimsel koordinasyon bozukluğunun yaygınlığı uluslararası düzeyde %5 ila %8 arasında değişmektedir (Birleşik Krallık’ta 7 yaşındaki çocukların %1.8’i şiddetli, %3’ü olası tanıyı alır). Kanada, İsveç ve Tayvan’da bu oran %7-%8’dir. Erkekler kadınlardan daha sık etkilenir, erkek-kadın oranı 2:1 ile 7:1 arasındadır.
Gelişim ve Gidişat
Gidişat değişkendir ancak en azından 1 ve 2 yıllık takiplerde kararlıdır. Uzun vadede iyileşme olsa da, koordinasyon sorunları çocukların tahmini %50-%70’inde ergenlik boyunca devam eder.
Başlangıç, erken çocukluk dönemindedir. Gecikmiş motor kilometre taşları ilk belirtiler olabilir veya bozukluk ilk kez çocuk bıçak-çatal tutma, düğme ilikleme veya top oyunları oynama gibi görevleri denediğinde fark edilir. Orta çocuklukta, yapboz yapma, model inşa etme, top oynama ve el yazısı gibi motor becerilerde ve ayrıca motor sıralama ve koordinasyon gerektiğinde eşyaları düzenlemede zorluklar görülür. Erken yetişkinlikte, araba kullanma ve alet kullanma gibi karmaşık/otomatik motor beceriler gerektiren yeni görevleri öğrenmede zorluklar devam eder. Hızlı not alamama ve el yazısı yazamama işyerindeki performansı etkileyebilir. Diğer bozukluklarla birlikte görülmesi, görünüm, gidişat ve sonuç üzerinde ek bir etkiye sahiptir.
Risk ve Gidişatı Etkileyen Faktörler
- Çevresel: Gelişimsel koordinasyon bozukluğu, prematüre (erken) doğum, düşük doğum ağırlığı ve doğum öncesi alkole maruz kalma ile ilişkilidir.
- Genetik ve fizyolojik: Görsel-motor algı ve uzamsal zihinselleştirme dahil olmak üzere, altta yatan nörogelişimsel süreçlerde bozulmalar bulunmuştur. Gerekli hareketlerin karmaşıklığı arttıkça hızlı motor ayarlamalar yapma yeteneğini etkileyen beyincik işlev bozukluğu da söz konusu olabilir. Ancak bu bozukluğun kesin sinirsel temeli belirsizliğini korumaktadır. Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), spesifik öğrenme güçlükleri ve otizm spektrum bozukluğu gibi diğer nörogelişimsel bozukluklarla birlikte görülmesi nedeniyle, ortak bir genetik etki öne sürülmüştür. Ancak, ikizlerde tutarlı bir birliktelik sadece şiddetli vakalarda görülmektedir.
- Gidişatı Değiştiren Faktörler: DEHB ve gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan bireyler, DEHB’i olup gelişimsel koordinasyon bozukluğu olmayanlara göre daha fazla bozulma gösterirler.
Kültüre Bağlı Tanısal Konular
Gelişimsel koordinasyon bozukluğu tüm kültürel, etnik/ırksal ve sosyoekonomik bağlamlarda görülür. Aynı zamanda, (ABD normlarına göre) hem hızlanmış hem de gecikmiş motor gelişimde kültürel farklılıklar bildirilmiştir. Bunlar, gelişim sırasında bağımsız hareketlilik beklentileriyle ilgili bakım uygulamaları, şiddetli yoksulluk içindeki çocukların yetersiz hareketlilik fırsatları ve ölçüm metodolojisindeki farklılıklar ile ilişkili görünmektedir.
Tanım gereği, günlük yaşam aktiviteleri kültürel farklılıkları ima eder, bu da çocuğun yaşadığı bağlamın yanı sıra, çocuğun bu tür aktiviteleri öğrenmek ve uygulamak için uygun fırsatlara sahip olup olmadığının da dikkate alınmasını gerektirir. Bazı düşük ve orta gelirli ülkelerdeki çocuklarla yapılan çalışmalarda daha yüksek yaygınlık, sosyoekonomik dezavantajın motor gelişim üzerindeki etkisini yansıtabilir.
İşlevsel Sonuçları
Gelişimsel koordinasyon bozukluğu, günlük yaşam aktivitelerinde işlevsel performansın bozulmasına yol açar ve birlikte görülen durumlarla bu bozulma artar. Sonuçları arasında şunlar bulunur:
- Takım oyunlarına ve sporlara katılımın azalması
- Düşük benlik saygısı ve öz-değer duygusu
- Duygusal veya davranışsal sorunlar
- Akademik başarının bozulması
- Zayıf fiziksel uygunluk
- Fiziksel aktivitenin azalması ve obezite
- Sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin düşmesi
Ayırıcı Tanı (Diğer Durumlarla Karşılaştırma)
- Başka bir tıbbi duruma bağlı motor bozukluklar: Koordinasyon sorunları, görme fonksiyonu bozukluğu ve spesifik nörolojik bozukluklarla (örneğin, serebral palsi, ilerleyici beyincik lezyonları, nöromüsküler bozukluklar) ilişkili olabilir. Bu gibi durumlarda, nörolojik muayenede ek bulgular vardır.
- Zihinsel gelişim bozukluğu (zihinsel yetersizlik): Eğer zihinsel gelişim bozukluğu varsa, motor yeterlilikler zihinsel yetersizliğe uygun olarak bozulabilir. Ancak, motor zorluklar zihinsel gelişim bozukluğunun açıklayabileceğinden fazlaysa ve gelişimsel koordinasyon bozukluğu kriterleri karşılanıyorsa, bu tanı da konabilir.
- Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB): DEHB’li bireyler düşebilir, nesnelere çarpabilir veya bir şeyleri devirebilir. Motor yeterlilik eksikliğinin dikkatsizlik ve dürtüsellikten mi yoksa gelişimsel koordinasyon bozukluğundan mı kaynaklandığını anlamak için farklı bağlamlarda dikkatli gözlem gerekir. Her iki bozukluk için de kriterler karşılanıyorsa, iki tanı da konabilir.
- Otizm spektrum bozukluğu: Otizm spektrum bozukluğu olan bireyler, top sporları gibi karmaşık koordinasyon becerileri gerektiren görevlere katılmakla ilgilenmeyebilirler. Bu durum test performansını ve işlevi etkiler ancak temel motor yeterliliği yansıtmaz. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve otizm spektrum bozukluğunun birlikte görülmesi yaygındır. Her iki bozukluk için de kriterler karşılanıyorsa, iki tanı da konabilir.
- Eklem hipermobilite (aşırı esneklik) sendromu: Aşırı esnek eklemlere neden olan sendromları (fiziksel muayenede bulunur, genellikle ağrı şikayetiyle birlikte) olan bireyler, gelişimsel koordinasyon bozukluğuna benzer belirtiler gösterebilir.
Eş Tanı (Birlikte Görülme)
Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ile yaygın olarak birlikte görülen bozukluklar arasında iletişim bozuklukları, spesifik öğrenme bozukluğu (özellikle okuma ve yazma), DEHB (yaklaşık %50 birliktelik ile en sık eşlik eden durum) dahil olmak üzere dikkat sorunları, otizm spektrum bozukluğu, yıkıcı ve duygusal davranış sorunları, ve eklem hipermobilite sendromu bulunur.
Farklı eş tanı kümeleri mevcut olabilir (örneğin, şiddetli okuma bozuklukları, ince motor sorunları ve el yazısı sorunları olan bir küme, bozulmuş hareket kontrolü ve motor planlama olan başka bir küme). Başka bozuklukların varlığı gelişimsel koordinasyon bozukluğunu dışlamaz, ancak testi zorlaştırabilir ve bağımsız olarak günlük yaşam aktivitelerinin yürütülmesini engelleyebilir. Bu nedenle, bozulmanın motor becerilere atfedilmesinde klinisyenin yargısı gerekir.
Basmakalıp Hareket Bozukluğu
Bu bozukluk, tekrarlayıcı, görünüşte amaçsız ve bir zorlantıyla yapılıyor gibi görünen motor davranışlarla karakterizedir.
Tanı Kriterleri
- Tekrarlayıcı, sanki bir zorlantıyla yapılan ve görünüşte amaçsız motor davranışlar (örneğin, el sıkma veya sallama, vücut sallama, kafa vurma, kendini ısırma, kendi vücuduna vurma).
- Tekrarlayıcı motor davranış, sosyal, akademik veya diğer etkinlikleri engeller ve kendine zarar vermeyle sonuçlanabilir.
- Başlangıç erken gelişim dönemindedir.
- Tekrarlayıcı motor davranış, bir maddenin veya nörolojik bir durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz ve başka bir nörogelişimsel veya zihinsel bozuklukla (örneğin, saç yolma bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk) daha iyi açıklanamaz.
Tanımlayıcılar (Durumun Özellikleri)
Varsa belirtilmeli:
- Kendine zarar verici davranışla birlikte (veya önleyici tedbirler kullanılmazsa yaralanmayla sonuçlanacak davranışla birlikte)
- Kendine zarar verici davranış olmaksızın
Varsa belirtilmeli:
- Bilinen bir genetik veya tıbbi durum, nörogelişimsel bozukluk veya çevresel faktörle ilişkili (örneğin, Lesch-Nyhan sendromu, zihinsel gelişim bozukluğu, anne karnında alkole maruz kalma).
Mevcut şiddeti belirtilmeli:
- Hafif: Belirtiler duyusal uyaran veya dikkat dağıtmayla kolayca bastırılır.
- Orta: Belirtiler açık koruyucu önlemler ve davranış değişikliği gerektirir.
- Şiddetli: Ciddi yaralanmayı önlemek için sürekli izleme ve koruyucu önlemler gerekir.
Tanısal Özellikler
Kendine zarar vermeyen basmakalıp hareketlerin şiddeti, duyusal bir uyaranla veya dikkat dağıtmayla kolayca bastırılabilen hafif durumlardan, tüm günlük yaşam aktivitelerini belirgin şekilde engelleyen sürekli hareketlere kadar değişir.
Kendine zarar verici davranışların şiddeti, sıklık, uyum işlevselliği üzerindeki etki ve bedensel yaralanmanın ciddiyeti (hafif morarma veya kendine vurmaktan kaynaklanan kızarıklıktan, kesiklere veya parmakların kopmasına, kafa vurmaktan kaynaklanan retina dekolmanına kadar) gibi çeşitli boyutlarda değişir.
Bu bozukluğun temel özelliği, tekrarlayıcı, zorlantılı görünen ve görünüşte amaçsız motor davranışlardır (Kriter A). Bu davranışlar genellikle baş, el veya vücudun belirgin bir uyum işlevi olmayan ritmik hareketleridir.
Hareketler durdurma çabalarına yanıt verebilir veya vermeyebilir.
- Tipik gelişim gösteren çocuklarda, tekrarlayıcı hareketler genellikle dikkat onlara yöneltildiğinde veya çocuk bunları yapmaktan alıkonulduğunda durdurulabilir.
- Nörogelişimsel bozuklukları olan çocuklarda ise davranışlar bu tür çabalara genellikle daha az yanıt verir.
- Diğer durumlarda, birey kendini kısıtlayıcı davranışlar (örneğin, ellerinin üzerine oturma, kollarını giysiye sarma) gösterir.
Davranış repertuarı değişkendir, her birey kendi bireysel desenli, imza davranışını sunar.
- Kendine zarar vermeyen basmakalıp hareketlere örnekler şunlardır: vücut sallama, iki taraflı el çırpma veya döndürme hareketleri, parmakları yüzün önünde şıklatma veya titretme, kol sallama veya çırpma ve baş sallama.
- Kendine zarar verici basmakalıp davranışlara örnekler: tekrarlayıcı kafa vurma, yüze tokat atma, göz oyma ve elleri, dudakları veya diğer vücut kısımlarını ısırma. Göz oyma özellikle endişe vericidir, görme bozukluğu olan çocuklarda daha sık görülür.
Birden fazla hareket birleştirilebilir (örneğin, başı eğme, gövdeyi sallama, yüzün önünde küçük bir ipi tekrar tekrar sallama).
Basmakalıp hareketler gün içinde birçok kez meydana gelebilir, birkaç saniye ila birkaç dakika veya daha uzun sürebilir. Sıklık, tek bir günde birçok kez olmaktan, ataklar arasında birkaç hafta geçmesine kadar değişebilir. Davranışlar bağlama göre değişir. Birey başka etkinliklerle meşgulken, heyecanlı, stresli, yorgun veya sıkılmışken ortaya çıkar.
Kriter A, hareketlerin görünüşte amaçsız olmasını gerektirir. Ancak hareketlerin hizmet ettiği bazı işlevler olabilir. Örneğin, basmakalıp hareketler dışsal stres etkenlerine yanıt olarak kaygıyı azaltabilir.
Kriter B, basmakalıp hareketlerin sosyal, akademik veya diğer etkinlikleri engellemesini ve bazı çocuklarda kendine zarar vermeyle (veya koruyucu önlemler kullanılmazsa sonuçlanacak şekilde) sonuçlanmasını gerektirir.
Başlangıç erken gelişim dönemindedir (Kriter C). Kriter D, bu tekrarlayıcı, basmakalıp davranışın bir maddenin veya nörolojik durumun etkilerine bağlanamamasını ve başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamamasını gerektirir. Basmakalıp hareketlerin varlığı, özellikle 1-3 yaş arası çocuklarda, tespit edilmemiş bir nörogelişimsel soruna işaret edebilir.
Yaygınlık
Basit basmakalıp hareketler (örneğin, sallanma) genç, tipik gelişim gösteren çocuklarda yaygındır (örneğin, Birleşik Krallık ve ABD’de %5-%19). Karmaşık basmakalıp hareketler çok daha az yaygındır (yaklaşık %3-%4’te görülür).
Yüksek gelirli ülkelerdeki örneklemlerde zihinsel gelişim bozukluğu (zihinsel yetersizlik) olan bireylerin %4 ila %16’sı basmakalıp davranışlar ve kendine zarar verme eylemlerinde bulunur. Şiddetli zihinsel gelişim bozukluğu olan bireylerde risk daha fazladır. Yatılı tesislerde yaşayan zihinsel gelişim bozukluğu olan bireyler arasında, %10-%15’i kendine zarar vermeyle birlikte basmakalıp hareket bozukluğuna sahip olabilir. Tekrarlayıcı ve kısıtlı davranışlar ve ilgiler, şiddetli zihinsel gelişim bozukluğu olan çocuklarda kendine zarar verme, saldırganlık ve yıkıcılığın başlaması için risk belirteçleri olabilir.
Gelişim ve Gidişat
Basmakalıp hareketler genellikle yaşamın ilk 3 yılı içinde başlar. Basit basmakalıp hareketler bebeklikte yaygındır ve motor ustalığının kazanılmasında rol oynayabilir.
Karmaşık motor basmakalıp davranışlar geliştiren çocukların yaklaşık %80’i 24 aylıktan önce, %12’si 24-35 ay arasında ve %8’i 36 ay veya daha büyükken belirtiler gösterir. Tipik gelişim gösteren çocukların çoğunda, basmakalıp hareketlerin şiddeti ve sıklığı zamanla azalır.
Karmaşık motor basmakalıp davranışların başlangıcı bebeklikte veya gelişim döneminin ilerleyen zamanlarında olabilir. Zihinsel gelişim bozukluğu olan bireylerde, kendine zarar verici basmakalıp davranışlar yıllarca sürebilir, ancak kendine zarar vermenin tipi veya deseni değişebilir.
Risk ve Gidişatı Etkileyen Faktörler
- Çevresel: Sosyal izolasyon, tekrarlayıcı kendine zarar verme ile basmakalıp hareketlere ilerleyebilen kendi kendini uyarma için bir risk faktörüdür. Çevresel stres de basmakalıp davranışı tetikleyebilir. Korku, fizyolojik durumu değiştirerek basmakalıp davranışların sıklığının artmasına neden olabilir.
- Genetik ve fizyolojik: Basmakalıp hareket bozukluğunun, motor basmakalıp davranışlara ilişkin pozitif aile öyküsü olan vakaların yüksek sıklığına dayanarak bir ölçüde kalıtsal olduğuna inanılmaktadır. Beynin bir bölgesi olan putamendeki hacim azalması, karmaşık motor basmakalıp davranışların altında yatan neden olabilir. Düşük bilişsel işlevsellik, basmakalıp davranışlar için daha yüksek riskle ve müdahalelere daha zayıf yanıtla bağlantılıdır. Basmakalıp hareketler, orta ila şiddetli/ağır zihinsel gelişim bozukluğu olan bireyler arasında daha sıktır. Tekrarlayıcı kendine zarar verici davranış, bazı nörogenetik sendromlarda (örn. Lesch-Nyhan, Rett sendromu) bir davranışsal görünüm olabilir. Basmakalıp davranışlar ayrıca ağrılı bir tıbbi durumdan (örneğin, orta kulak enfeksiyonu, diş sorunları) kaynaklanabilir.
Kültüre Bağlı Tanısal Konular
Kendine zarar verme olsun veya olmasın, basmakalıp tekrarlayıcı davranışlar birçok kültürde çeşitli şekillerde ortaya çıkar. Olağandışı davranışlara yönelik kültürel tutumlar tanının gecikmesine neden olabilir. Basmakalıp harekete yönelik genel kültürel tolerans ve tutumlar değişiklik gösterir ve dikkate alınmalıdır.
Ayırıcı Tanı (Diğer Durumlarla Karşılaştırma)
- Normal gelişim: Basit basmakalıp hareketler bebeklik ve erken çocukluk döneminde yaygındır. Sallanma, uykudan uyanıklığa geçişte ortaya çıkabilir ve bu davranış genellikle yaşla birlikte düzelir. Karmaşık basmakalıp davranışlar tipik gelişim gösteren çocuklarda daha az yaygındır ve genellikle dikkat dağıtma veya duyusal uyaranla bastırılabilir. Bireyin günlük rutini nadiren etkilenir ve hareketler genellikle çocuğa sıkıntı vermez. Bu durumlarda tanı uygun olmaz.
- Otizm spektrum bozukluğu: Basmakalıp hareketler otizm spektrum bozukluğunun bir belirtisi olabilir. Otizmde görülen sosyal iletişim eksiklikleri genellikle basmakalıp hareket bozukluğunda bulunmaz. Otizm mevcut olduğunda, basmakalıp hareket bozukluğu tanısı ancak kendine zarar verme varsa veya basmakalıp davranışlar tedavinin odak noktası olacak kadar şiddetliyse konur.
- Tik bozuklukları: Genellikle, basmakalıp davranışların başlangıç yaşı (3 yaşından önce) tiklerden (ortalama başlangıç yaşı 4-6) daha erkendir. Basmakalıp davranışlar daha sabit, ritmik ve uzun sürelidir. Tikler ise genellikle kısa, hızlı, rastgele ve dalgalıdır. Basmakalıp davranışlar genellikle zevk verici olarak algılanırken, tikler istenmeyen olarak algılanır. Tikler ayrıca genellikle öncül bir dürtü (hareketten önce gelen fiziksel bir his) ile ilişkilidir.
- Obsesif-kompulsif ve ilişkili bozukluklar (OKB): OKB‘de birey, bir takıntılı düşünceye yanıt olarak tekrarlayıcı davranışları yapar. Basmakalıp hareket bozukluğunda ise davranışlar zorlantılı görünür ancak görünüşte amaçsızdır ve bir takıntıya yanıt olarak yapılmaz.
- Diğer nörolojik ve tıbbi durumlar: Basmakalıp hareket tanısı alışkanlıkları, ani hareket bozukluklarını ve iyi huylu kalıtsal koreyi (dans benzeri hareketler) dışlamayı gerektirir. Kas seğirmesi veya kas kasılması gibi diğer durumları değerlendirmek için nörolojik muayene gereklidir.
- Madde kaynaklı tekrarlayıcı davranışlar: Amfetamin zehirlenmesiyle ilişkili tekrarlayıcı deri yolma veya kaşıma için basmakalıp hareket bozukluğu tanısı uygun değildir.
- Fonksiyonel basmakalıp davranışlar: Bu hareketler aniden başlar, dikkatin dağılmasıyla değişir ve genellikle fonksiyonel nörolojik belirti bozukluğunun diğer belirtileriyle birlikte görülür.
Eş Tanı (Birlikte Görülme)
Kronik motor basmakalıp davranışları olan çocuklarda yaygın eş tanılar arasında dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), motor koordinasyon sorunları, tikler/Tourette bozukluğu ve anksiyete (kaygı) bulunur.
Tik Bozuklukları
Tik, ani, hızlı, tekrarlayıcı, ritmik olmayan bir motor hareket veya ses çıkarmadır.
Tourette Bozukluğu
- Hastalık sırasında, aynı anda olmasa da, birden fazla motor tik ve bir veya daha fazla vokal (sesli) tik mevcut olmuştur.
- Tiklerin sıklığı artsa veya azalsa da (dalgalansa da), ilk tik başlangıcından bu yana 1 yıldan fazla süredir devam etmektedir.
- Başlangıç 18 yaşından öncedir.
- Bozukluk, bir maddenin (örneğin, kokain) fizyolojik etkilerine veya başka bir tıbbi duruma (örneğin, Huntington hastalığı, viral ensefalit sonrası) bağlanamıyor olmalıdır.
Kalıcı (Kronik) Motor veya Vokal Tik Bozukluğu
- Hastalık sırasında tek veya çoklu motor veya vokal tikler mevcut olmuştur, ancak hem motor hem de vokal tikler bir arada bulunmamıştır.
- Tiklerin sıklığı artsa veya azalsa da, ilk tik başlangıcından bu yana 1 yıldan fazla süredir devam etmektedir.
- Başlangıç 18 yaşından öncedir.
- Bozukluk, bir maddenin veya başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz.
- Tourette bozukluğu için kriterler hiçbir zaman karşılanmamıştır.
Geçici Tik Bozukluğu
- Tek veya çoklu motor ve/veya vokal tikler.
- Tikler, ilk tik başlangıcından bu yana 1 yıldan az süredir mevcuttur.
- Başlangıç 18 yaşından öncedir.
- Bozukluk, bir maddenin veya başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz.
- Tourette bozukluğu veya kalıcı (kronik) motor veya vokal tik bozukluğu için kriterler hiçbir zaman karşılanmamıştır.
Tanısal Özellikler
Tik bozuklukları beş tanı kategorisini içerir. Bu tanılar hiyerarşik bir sıradadır (Tourette, ardından Kalıcı Tik, ardından Geçici Tik gelir). Hiyerarşinin bir seviyesindeki tik bozukluğu teşhis edildiğinde, daha düşük bir hiyerarşi tanısı konamaz.
Tikler tipik olarak ani, hızlı, tekrarlayıcı, ritmik olmayan motor hareketler veya ses çıkarmalardır. Tikler hemen hemen her kas grubunu veya ses çıkarmayı içerebilse de, göz kırpma veya boğaz temizleme gibi belirli tikler yaygındır.
Genellikle bir tikten önce lokalize, rahatsız edici bir öncül his vardır ve çoğu birey tik yapma “dürtüsü” bildirmektedir. Sonuç olarak, tikler genellikle istemsiz olarak deneyimlenir ancak bazı tikler değişen süreler boyunca istemli olarak bastırılabilir.
Tikler hakkında açıkça konuşmak tetikleyici olabilir. Benzer şekilde, başka bir kişide bir jest veya ses gözlemlemek, tik bozukluğu olan bir bireyin benzer bir jest veya ses yapmasına neden olabilir, bu da başkaları tarafından amaçlı olarak yanlış algılanabilir.
Tikler klasik olarak basit veya karmaşık (kompleks) olarak sınıflandırılır:
- Basit Motor Tikler: Kısa sürelidir. Göz kırpmaları, yüz buruşturmaları, omuz silkmeleri.
- Basit Vokal Tikler: Boğaz temizleme, burun çekme, cıvıldama, havlama veya hırıltılar.
- Karmaşık Motor Tikler: Daha uzun sürelidir. Eşzamanlı baş çevirme ve omuz silkme gibi. Amaçlı görünebilirler. Başkasının hareketlerini taklit etmeyi veya tabu jestleri içerebilirler.
- Karmaşık Vokal Tikler: Dilsel anlama sahiptir. Kendi seslerini tekrarlama, son duyulan kelimeyi tekrarlama veya sosyal olarak kabul edilemez kelimeler söylemeyi içerebilirler. Önemli bir nokta, küfürlü konuşma ani, keskin bir havlama veya hırıltı şeklinde olması ve normal konuşmanın tonlamasına sahip olmamasıdır.
1 yıllık minimum süre kriteri (Kriter B), tanının kalıcı belirtilere sahip bireyler için konulmasını sağlar. Tikler şiddet olarak artar ve azalır (dalgalanır).
Tiklerin başlangıcı 18 yaşından önce olmalıdır (Kriter C). Tik bozuklukları tipik olarak 4 ila 6 yaş arasında başlar. Yetişkinlikte ilk tik başlangıcı son derece nadirdir ve genellikle madde kullanımı veya merkezi sinir sistemi hasarıyla ilişkilidir.
Tikler, bir maddenin fizyolojik etkilerine veya başka bir tıbbi duruma bağlanamaz (Kriter D).
Yaygınlık
Tikler çocuklukta yaygındır ancak çoğu durumda geçicidir. ABD’deki klinik olarak tanımlanan vakaların yaygınlığı 1.000’de 3 olarak tahmin edilmiştir. Kanada’da okul çağı çocuklarında Tourette bozukluğunun tahmini yaygınlığı 1.000’de 3 ila 9 arasında değişmektedir. Küresel olarak, erkekler kadınlardan daha sık etkilenir (oran 2:1 ila 4:1).
Gelişim ve Gidişat
Tiklerin ilk başlangıcı tipik olarak 4 ila 6 yaş arasındadır. Göz kırpma, ilk belirti olarak oldukça karakteristiktir. En yüksek şiddet 10 ila 12 yaş arasında görülür ve ergenlik döneminde şiddette bir azalma olur. Tik bozukluğu olan birçok yetişkin, azalmış belirtiler yaşar. Ancak, bireylerin bir yüzdesi yetişkinlikte kalıcı olarak şiddetli veya kötüleşen belirtilere sahip olacaktır.
Tikler şiddet (sıklık ve yoğunluk) olarak artar ve azalır (dalgalanır) ve zamanla etkilenen kas grupları ve ses çıkarmaların doğası açısından değişir.
Küçük çocuklar da dahil olmak üzere birçok birey, tiklerinin tikten önce gelen lokalize bir bedensel his ve öncül bir hareket etme dürtüsü ile ilişkili olduğunu bildirir. Bir birey ayrıca bir tiki tekrar tekrar veya “tam olarak doğru” yapıldığını hissedene kadar yapma ihtiyacı duyabilir.
Birlikte görülen durumları geliştirme eğilimi yaşla değişir. Ergenlik öncesi çocuklar DEHB ve OKB riski altındayken, gençler ve yetişkinler duygu durum, anksiyete ve madde kullanım bozuklukları geliştirmeye daha yatkındır.
Risk ve Gidişatı Etkileyen Faktörler
- Çevresel: İleri baba yaşı ile doğum öncesi ve doğum sırasındaki olumsuz olaylar (örneğin, annenin sigara içmesi, şiddetli psikososyal stres, erken doğum) risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.
- Genetik ve fizyolojik: Genetik faktörler tik ifadesini ve şiddetini etkiler. Tik bozukluklarının kalıtım derecesi %70-%85 olarak tahmin edilmektedir. Tourette bozukluğu için önemli risk genleri tanımlanmıştır. Kronik tik bozuklukları OKB, DEHB ve otizm spektrum bozukluğu ile ortak genetik varyansı paylaşır. Ek olarak, tik bozukluğu olan bireylerin otoimmün bir bozukluk (örneğin, Hashimoto tiroiditi) geliştirme riski artmıştır. Bağışıklık sistemi ve beyin iltihabının, en azından etkilenen bireylerin bir alt kümesinde tiklerin biyolojisinde önemli roller oynadığı giderek daha belirgin hale gelmektedir.
- Gidişatı Değiştiren Faktörler: Tikler anksiyete, heyecan ve yorgunlukla artar. Sakin, odaklanmış aktiviteler sırasında daha iyidir. Örneğin, birçok birey tipik olarak odaklanmış dikkat gerektiren görevlerle meşgulken daha az tike sahiptir. Stresli/heyecan verici olaylar (örneğin, sınava girmek) genellikle tikleri daha da kötüleştirir.
Kültüre Bağlı Tanısal Konular
Tik bozuklukları klinik özellikler açısından kültürel geçmişe göre değişiyor gibi görünmemektedi, ancak bu geçmişler tik bozukluklarının ailede ve toplumda nasıl algılandığını ve yönetildiğini etkileyebilir. Bu da yardım arama kalıplarını etkileyebilir.
Cinsiyete Bağlı Tanısal Konular
Erkekler kadınlardan daha sık etkilenir, ancak tik türleri, başlangıç yaşı veya gidişat açısından cinsiyet farkı yoktur. Kalıcı tik bozukluğu olan kadınların anksiyete ve depresyon yaşama olasılığı daha yüksek olabilir.
İntihar Riski
İsveç’te yapılan bir araştırma, Tourette bozukluğu veya kalıcı tik bozukluğu olan bireylerin, genel popülasyona kıyasla intihar girişimleri ve intihar ölümü riskinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir. Genç yetişkinlikten sonra tiklerin devam etmesi ve daha önce bir intihar girişimi olması, intihar ölümünün en güçlü belirleyicileriydi. Kalıcı tik bozukluğu olan her 10 gençten yaklaşık 1’inin, özellikle öfke/hayal kırıklığı ve anksiyete/depresyon bağlamında intihar düşünceleri ve/veya davranışları olduğu tahmin edilmektedir.
İşlevsel Sonuçları
Hafif ila orta şiddette tiki olan birçok birey hiçbir sıkıntı veya işlevsellikte bozulma yaşamaz. Daha şiddetli belirtileri olan bireyler genellikle günlük yaşamda daha fazla bozulma yaşarlar.
DEHB veya OKB gibi birlikte görülen bir durumun varlığı, işlevsellik üzerinde tiklerin kendisinden daha büyük bir etkiye sahip olabilir.
Daha az yaygın olarak, tikler günlük aktivitelerdeki işlevselliği bozar ve sosyal izolasyon, kişilerarası çatışma, akran zorbalığı, işe veya okula gidememe ve daha düşük yaşam kalitesi ile sonuçlanır.
Tourette bozukluğunun nadir komplikasyonları arasında fiziksel yaralanma (örneğin, yüze vurmaktan göz yaralanması) ve ortopedik ve nörolojik yaralanma (örneğin, şiddetli baş ve boyun hareketleriyle ilişkili disk hastalığı) bulunur.
Ayırıcı Tanı (Diğer Durumlarla Karşılaştırma)
- Diğer hareket bozuklukları:
- Motor basmakalıp davranışlar: Genellikle daha erken yaşta (3 yaşından küçük) başlar, daha uzun sürelidir (saniyeler ila dakikalar), ritmiktir ve öncül bir dürtü eksikliği vardır. Dikkat dağılınca durur.
- Kore (Chorea): Hızlı, rastgele, sürekli, düzensiz ve öngörülemeyen hareketlerdir.
- Distoni (Dystonia): Zıt çalışan kasların eşzamanlı sürekli kasılmasıdır, bu da bozuk bir duruşa neden olur.
- Paroksizmal diskineziler: Ataklar halinde gelen, genellikle istemli hareketle tetiklenen istemsiz hareketlerdir.
- Miyoklonus (Myoclonus): Ani, tek yönlü, genellikle ritmik olmayan kas seğirmesidir. Bastırılamaz ve öncül bir dürtü yoktur.
- Obsesif-kompulsif ve ilişkili bozukluklar (OKB): OKB’deki zorlantılar, bir takıntılı düşünceye yanıt olarak kaygıyı azaltmak için yapılır. Tikler ise genellikle tam doğru hissi elde edilene kadar yapılır.
- Fonksiyonel tik bozukluğu: 15 dakikadan birkaç saate kadar sürebilen tik atakları ile başvuran bir bireyde fonksiyonel bozukluklar da düşünülmelidir.
Eş Tanı (Birlikte Görülme)
Birçok tıbbi ve psikiyatrik durumun tik bozukluklarıyla birlikte ortaya çıktığı tanımlanmıştır. DEHB, yıkıcı davranış ve OKB özellikle yaygındır.
Tik bozukluklarında gözlemlenen OKB belirtileri daha erken bir başlangıç yaşına sahip olma eğilimindedir ve genellikle simetri ve kesinlik ihtiyacı ve/veya yasak veya tabu düşünceler (örneğin, agresif, cinsel veya dini takıntılar) ile karakterizedir.
Tik bozukluğu olan bireyler ayrıca diğer hareket bozukluklarına (örneğin, basmakalıp hareket bozukluğu) ve otizm spektrum bozukluğu ve spesifik öğrenme bozukluğu gibi diğer nörogelişimsel ve psikiyatrik durumlara sahip olabilirler. Tik bozukluğu olan gençler ve yetişkinlerin duygu durum, anksiyete veya madde kullanım bozukluğu geliştirme riski artmıştır.
Tanımlanmış Diğer Tik Bozukluğu
Bu kategori, sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olan bir tik bozukluğunun belirtilerinin baskın olduğu, ancak bir tik bozukluğu veya nörogelişimsel bozukluklar tanı sınıfındaki bozukluklardan herhangi biri için tüm kriterleri karşılamadığı durumlar için kullanılır.
