Madde veya ilaç kullanımının neden olduğu psikotik bozukluk, bir maddenin, ilacın veya toksinin doğrudan fizyolojik etkileri sonucu ortaya çıkan belirgin sanrı (gerçek dışı inançlar) veya halüsinasyonlar (gerçek dışı algılar) ile karakterize bir durumdur. Tanı için bu belirtilerin, madde kullanımı (zehirlenme) veya bırakılması (yoksunluk) sırasında ya da hemen sonrasında gelişmesi ve bu maddenin söz konusu belirtileri yaratma kapasitesinin olması gerekir. Bozukluğun, belirtilerin sürekliliği veya başlangıç zamanı gibi faktörler dikkate alınarak, madde kaynaklı olmayan bağımsız bir psikotik bozukluktan (örneğin şizofreni) ayırt edilmesi esastır.
Teşhis Kriterleri
Aşağıdaki belirtilerden birinin veya her ikisinin bulunması gerekir:
- Sanrılar (Gerçek dışı sabit inançlar)
- Halüsinasyonlar (Gerçekte olmayan şeyleri algılamak, görme, duyma vb.)
Geçmiş öykü, fiziksel muayene veya laboratuvar bulguları aşağıdakilerin her ikisini de göstermelidir:
- Yukarıdaki (A) kriterindeki belirtiler, bir maddenin kullanımı veya bırakılması sırasında ya da hemen sonrasında veya bir ilaca maruz kaldıktan sonra gelişmiştir.
- İlgili madde veya ilacın, (A) kriterindeki belirtileri üretebilme kapasitesi vardır.
Bozukluk madde veya ilaç kaynaklı olmayan bağımsız bir psikotik bozuklukla (örneğin, şizofreni) daha iyi açıklanamaz. Bağımsız bir psikotik bozukluğun kanıtları şunları içerebilir:
- Belirtilerin madde veya ilaç kullanımının başlamasından önce ortaya çıkması.
- Belirtilerin akut çekilme veya şiddetli zehirlenmenin sona ermesinden sonra önemli bir süre (örneğin, yaklaşık 1 ay) devam etmesi.
- Bağımsız ve madde/ilaçla ilişkili olmayan bir psikotik bozukluğun (örneğin, geçmişte tekrarlayan madde dışı dönemlerin) başka kanıtlarının bulunması.
Bozukluk sadece bir deliryum (genel bilinç bulanıklığı ve dikkat dağınıklığı) dönemi sırasında ortaya çıkmaz.
Bozukluk, sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
Not: Bu tanı, yalnızca (A) kriterindeki belirtiler klinik tabloya hakim olduğunda ve klinik müdahale gerektirecek kadar şiddetli olduklarında, madde kullanımı veya madde çekilmesi tanısı yerine konulmalıdır.
Teşhis Özellikleri
Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluğun temel özellikleri, bir maddenin (kötüye kullanılan bir ilaç, bir tedavi ilacı veya toksin) fizyolojik etkilerine bağlı olduğu düşünülen belirgin sanrılar ve/veya halüsinasyonlardır.
Kişinin madde/ilaç kaynaklı olduğunu fark ettiği halüsinasyonlar bu tanıya dahil edilmez. Bu durumlar bunun yerine “algısal bozuklukların eşlik ettiği” madde kullanımı veya madde çekilmesi olarak teşhis edilir.
Bu bozukluğu bağımsız bir psikotik bozukluktan ayırmak için başlangıç zamanı, gidişatı ve diğer faktörler dikkate alınır. Kötüye kullanılan maddeler için geçmiş öyküden, fiziksel muayeneden veya laboratuvar bulgularından madde kullanımı, zehirlenme veya yoksunluk kanıtı olmalıdır.
Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluklar, bir ilaca maruz kalma veya çekilme sırasında ya da madde zehirlenmesi veya çekilmesinden hemen sonra ortaya çıkar ancak haftalarca sürebilir. Oysa bağımsız psikotik bozukluklar, madde/ilaç kullanımının başlamasından önce ortaya çıkabilir veya sürekli yoksunluk dönemlerinde meydana gelebilir.
Başka bir husus, bağımsız bir psikotik bozukluk için atipik (olağandışı) olan özelliklerin varlığıdır (örneğin, atipik başlangıç yaşı veya gidişatı). Örneğin, 35 yaşından büyük bir erkekte bilinen bir bağımsız psikotik bozukluk öyküsü olmaksızın yeni sanrıların ortaya çıkması, madde/ilaç kaynaklı bir psikotik bozukluk olasılığını düşündürmelidir.
Daha önce bağımsız bir psikotik bozukluk öyküsü olması bile, madde/ilaç kaynaklı bir psikotik bozukluk olasılığını dışlamaz.
Buna karşılık, psikotik belirtilerin madde zehirlenmesinin veya akut madde çekilmesinin sona ermesinden veya ilaç kullanımının kesilmesinden sonra önemli bir süre (yani bir ay veya daha fazla) devam etmesi veya daha önceden tekrarlayan bağımsız psikotik bozukluk öyküsü gibi faktörler, psikotik belirtilerin bağımsız bir psikotik bozukluk tarafından daha iyi açıklandığını düşündürür.
Teşhis kriterlerinde tanımlanan iki belirti alanına (yani, sanrılar ve halüsinasyonlar) ek olarak, bilişsel işlevlerin, depresyon ve mani (taşkınlık) belirti alanlarının değerlendirilmesi, çeşitli şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar arasında kritik öneme sahip ayrımları yapmak için hayati önem taşır.
Kayıt İşlemleri ve Belirteçler
Teşhisin adı, sanrılara veya halüsinasyonlara neden olduğu varsayılan spesifik maddeyle (örneğin, kokain, deksametazon) başlar. Teşhis kodu, ilaç sınıfına ve eşlik eden bir madde kullanım bozukluğunun olup olmamasına göre seçilir.
Teşhisin adını kaydederken, varsa eşlik eden madde kullanım bozukluğu önce listelenir, ardından “ile” kelimesi, ardından madde kaynaklı psikotik bozukluğun adı ve son olarak başlangıç zamanı (örneğin, kullanım sırasında başlangıç) belirtilir.
Örneğin, şiddetli kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte kullanım sırasında ortaya çıkan sanrılar söz konusu olduğunda, tanı “şiddetli kokain kullanım bozukluğu ile kokain kaynaklı psikotik bozukluk, kullanım sırasında başlangıç” şeklindedir. Eşlik eden şiddetli kokain kullanım bozukluğu için ayrı bir tanı verilmez.
Eğer madde kaynaklı psikotik bozukluk, eşlik eden bir madde kullanım bozukluğu olmadan ortaya çıkarsa (örneğin, maddenin tek seferlik ağır kullanımından sonra), eşlik eden bir madde kullanım bozukluğu not edilmez.
Birden fazla maddenin psikotik belirtilerin gelişiminde önemli bir rol oynadığı düşünülüyorsa, her biri ayrı ayrı listelenmelidir.
Başlangıç Zamanı Belirteçleri
- Kullanım sırasında başlangıç: Madde ile zehirlenme kriterleri karşılanıyorsa ve belirtiler zehirlenme sırasında gelişiyorsa bu belirteç kullanılır.
- Çekilme (yoksunluk) sırasında başlangıç: Maddeden çekilme kriterleri karşılanıyorsa ve belirtiler çekilme sırasında veya hemen sonrasında gelişiyorsa bu belirteç kullanılır.
- İlaç kullanımından sonra başlangıç: Belirtiler ilaca başlandığında, ilaç kullanımında bir değişiklik olduğunda veya ilaç kesildiğinde geliştiyse bu belirteç kullanılır.
Mevcut Şiddet Belirteci (İsteğe bağlı)
Şiddet, sanrılar, halüsinasyonlar, anormal psikomotor davranışlar ve negatif belirtiler dahil olmak üzere psikozun birincil belirtilerinin niceliksel bir değerlendirmesiyle derecelendirilir. Bu belirtilerin her biri, mevcut şiddeti (son 7 gündeki en şiddetli hali) açısından 0 (yok) ile 4 (mevcut ve şiddetli) arasında 5 puanlık bir ölçekte derecelendirilebilir.
Not: Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk tanısı bu şiddet belirteci kullanılmadan da konulabilir.
İlişkili Maddeler ve İlaçlar
Psikotik bozukluklar, aşağıdaki madde sınıflarıyla kullanım sırasında ilişkilendirilebilir:
- Alkol
- Esrar (Kannabis)
- Fensiklidin (PCP) ve ilişkili maddeler dahil halüsinojenler
- Uçucular (İnhalanlar)
- Sakinleştiriciler, hipnotikler ve anksiyolitikler
- Uyarıcılar (kokain dahil)
- Diğer (veya bilinmeyen) maddeler
Psikotik bozukluklar, aşağıdaki madde sınıflarından çekilme sırasında ortaya çıkabilir:
- Alkol
- Sakinleştiriciler, hipnotikler ve anksiyolitikler
- Diğer (veya bilinmeyen) maddeler
Psikotik belirtilere neden olduğu bildirilen bazı ilaçlar şunlardır:
Anestezikler ve analjezikler, antikolinerjik ajanlar, antikonvülzanlar, antihistaminikler, antihipertansif ve kardiyovasküler ilaçlar, antimikrobiyal ilaçlar, antiparkinson ilaçları, kemoterapi ajanları (örn. siklosporin, prokarbazin), kortikosteroidler, gastrointestinal ilaçlar, kas gevşeticiler, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, diğer reçetesiz satılan ilaçlar (örn. fenilefrin, psödoefedrin), antidepresan ilaçlar ve disülfiram.
Psikotik belirtilere neden olduğu bildirilen toksinler şunlardır:
Antikolinesteraz, organofosfatlı böcek ilaçları, sarin ve diğer sinir gazları, karbon monoksit, karbon dioksit ve yakıt veya boya gibi uçucu maddeler.
Yaygınlık, Gelişim ve Gidişat
Yaygınlık
Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluğun genel popülasyondaki yaygınlığı bilinmemektedir. Farklı ortamlarda ilk psikoz atağı ile başvuran bireylerin %7 ila %25’inin madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk yaşadığı bildirilmektedir.
Gelişim ve Gidişat
Psikotik belirtilerin başlaması maddeye göre önemli ölçüde değişebilir. Örneğin, yüksek dozda kokain içmek dakikalar içinde psikoz üretebilirken, psikoz üretmek için günler veya haftalar süren yüksek dozda alkol veya yatıştırıcı kullanımı gerekebilir.
- Alkol kaynaklı psikotik bozukluk: Halüsinasyonlarla birlikte, genellikle orta ila şiddetli alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde uzun süreli, ağır alkol tüketiminden sonra ortaya çıkar ve halüsinasyonlar genellikle işitsel niteliktedir.
- Amfetamin tipi maddeler ve kokain: Bunların neden olduğu psikotik bozukluklar benzer klinik özellikler paylaşır. Kötülük görme sanrıları, amfetamin veya benzer şekilde etki eden bir sempatomimetik kullanımından kısa bir süre sonra hızla gelişebilir. Deride veya altında böceklerin veya haşerelerin emeklediği halüsinasyonu kaşınmaya ve yaygın cilt yaralarına yol açabilir.
- Esrar (Kannabis) kaynaklı psikotik bozukluk: Yüksek doz esrar kullanımından kısa bir süre sonra gelişebilir ve genellikle kötülük görme sanrıları, belirgin kaygı, duygusal değişkenlik ve depersonalizasyon (kendine yabancılaşma) içerir. Bozukluk genellikle bir gün içinde düzelir ancak bazı durumlarda daha uzun sürebilir.
Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk, bazen neden olan etken ortadan kaldırıldığında da devam edebilir, öyle ki başlangıçta bağımsız bir psikotik bozukluktan ayırt etmek zor olabilir. Amfetamin tipi maddeler, fensiklidin (PCP) ve kokain gibi ajanların, etkenin ortadan kaldırılmasına ve antipsikotik ilaçlarla tedaviye rağmen bazen haftalarca veya daha uzun süre devam edebilen geçici psikotik durumlar oluşturduğu bildirilmiştir.
İleri yaşlarda, tıbbi durumlar için çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi), kötüye kullanılan maddelerden ziyade reçeteli ilaçların neden olduğu psikoz olasılığının artmasıyla ilişkili olabilir.
Danimarka’da yapılan bir kayıt çalışmasına göre, 20 yıl boyunca takip edilen madde kaynaklı psikoz vakalarının yaklaşık üçte biri (%32) daha sonra şizofreni spektrumu (%26) veya bipolar bozukluk (%8) tanısı almıştır. En yüksek oran (%44) esrar kaynaklı psikotik bozukluk için bulunmuştur.
Tanı Destekleyici Bulgular ve İşlevsel Sonuçlar
İlgili kan seviyelerinin mevcut olduğu maddeler (örn. kan alkol seviyesi, digoksin gibi diğer ölçülebilir kan seviyeleri) için, toksisite ile uyumlu bir seviyenin varlığı teşhis kesinliğini artırabilir.
Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk tipik olarak ciddi şekilde yeti yitimine (işlevsellik kaybına) neden olur ve sonuç olarak en sık acil servislerde gözlemlenir. Ancak yeti yitimi tipik olarak kendi kendini sınırlar ve neden olan etkenin ortadan kaldırılmasıyla çözülür.
Ayırıcı Tanı (Diğer Durumlardan Ayırma)
- Madde Kullanımı veya Madde Çekilmesi: Uyarıcılar, esrar, opioid meperidin veya fensiklidin ile zehirlenmiş ya da alkol veya sakinleştiricilerden çekilen bireyler, ilaç etkileri olarak fark ettikleri algısal değişiklikler yaşayabilirler. Eğer bu deneyimler için gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamışsa (yani, birey algının madde kaynaklı olduğunu kabul ediyor ve buna inanmıyor veya buna göre hareket etmiyorsa), tanı madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk değildir. Bunun yerine, algısal bozuklukların eşlik ettiği madde kullanımı veya madde çekilmesi tanısı konur (örn. algısal bozuklukların eşlik ettiği kokain entoksikasyonu).
- “Flashback” (Geriye Dönüş) Halüsinasyonları: Halüsinojen kullanımı durduktan çok sonra ortaya çıkabilen flashback halüsinasyonları, halüsinojen kalıcı algı bozukluğu olarak teşhis edilir.
- Deliryum: Madde/ilaç kaynaklı psikotik belirtiler, alkol çekilmesinin şiddetli formlarında olduğu gibi, yalnızca bir deliryum seyri sırasında ortaya çıkarsa, psikotik belirtiler deliryumun ilişkili bir özelliği olarak kabul edilir ve ayrı olarak teşhis edilmez.
- Nörobilişsel Bozukluk: Büyük veya hafif nörobilişsel bozukluk bağlamındaki sanrılar, davranışsal bozukluğun eşlik ettiği büyük veya hafif nörobilişsel bozukluk olarak teşhis edilir.
- Bağımsız (Birincil) Psikotik Bozukluk: Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk, şizofreni, şizoafektif bozukluk, sanrısal bozukluk, kısa psikotik bozukluk gibi bağımsız bir psikotik bozukluktan, bir maddenin belirtilerle nedensel olarak ilişkili olduğu yargısıyla ayırt edilir.
- Başka Bir Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk: Bir ruhsal bozukluk veya tıbbi durum için reçete edilen bir tedaviye bağlı madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluğun, birey ilacı alırken (veya ilaçla ilişkili bir çekilme sendromu varsa çekilme sırasında) başlaması gerekir. Tıbbi durumları olan bireyler genellikle bu durumlar için ilaç aldıklarından, klinisyen psikotik belirtilerin ilacın değil, tıbbi durumun kendi fizyolojik sonuçlarından kaynaklanma olasılığını göz önünde bulundurmalıdır. Bu durumda başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk tanısı konur. Eğer klinisyen bozukluğun hem tıbbi bir duruma hem de madde/ilaç kullanımına atfedilebilir olduğunu belirlerse, her iki tanı da (yani, başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk ve madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk) konulabilir.
- Tanımlanmış Diğer Şizofreni Spektrumu ve Diğer Psikotik Bozukluklar: Madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk tanısına dahil edilen psikotik belirtiler sadece sanrılar veya halüsinasyonlarla sınırlıdır. Diğer madde kaynaklı psikotik belirtileri (örn. dağınık veya katatonik davranış, dağınık konuşma; tutarsızlık veya mantıksız içerik) olan bireyler, “tanımlanmış diğer şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar” kategorisinde sınıflandırılmalıdır.
