Başka Bir Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk, belirgin sanrı veya varsanıların, altta yatan başka bir tıbbi durumun (nörolojik, endokrin, metabolik vb.) doğrudan fizyolojik bir sonucu olarak ortaya çıktığı bir durumu tanımlar. Tanı, psikotik belirtilerin bu tıbbi durumla zamansal olarak ilişkili olmasını ve başka bir ruhsal bozukluk, madde kullanımı veya delirium ile daha iyi açıklanamamasını gerektirir. Bu durum herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte, artan tıbbi rahatsızlıklar nedeniyle yaşlı bireylerde daha sık görülür.
Tanı Kriterleri
- Belirgin halüsinasyonlar veya sanrılar mevcuttur.
- Öykü, fiziki muayene veya laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar, bu bozukluğun başka bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğunu göstermektedir.
- Bu durum başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamıyor olmalıdır.
- Bozukluk sadece deliryum (bilinç bulanıklığı) sırasında ortaya çıkmaz.
- Bozukluk, sosyal, mesleki veya diğer önemli alanlarda klinik olarak belirgin bir sıkıntıya veya işlevsellikte bozulmaya neden olur.
Belirleyiciler ve Kodlama
Belirtilmesi gerekenler baskın olan belirtiye göre kodlama yapılır:
- Sanrılarla giden: Eğer sanrılar baskın belirti ise.
- Varsanılarla giden: Eğer varsanılar baskın belirti ise.
Kodlama Notu: Ruhsal bozukluğun adına diğer tıbbi durumun adı eklenmelidir (örn. kötü huylu akciğer tümörüne bağlı psikotik bozukluk, sanrılarla giden). Diğer tıbbi durum, bu psikotik bozukluktan hemen önce ayrı olarak kodlanmalı ve listelenmelidir.
Mevcut Şiddetin Belirlenmesi
Şiddet, psikozun birincil belirtilerinin (sanrılar, varsanılar, anormal psikomotor davranışlar ve negatif belirtiler dahil) nicel bir değerlendirmesiyle derecelendirilir.
Bu belirtilerin her biri, 0 (yok) ile 4 (mevcut ve şiddetli) arasında değişen 5 puanlık bir ölçekte mevcut şiddetine (son 7 gündeki en şiddetli hali) göre derecelendirilebilir.
(Bkz. “Değerlendirme Ölçütleri” bölümündeki “Klinisyen Tarafından Derecelendirilen Psikoz Belirti Şiddeti Boyutları”.)
Not: Bu bozukluğun tanısı, bu şiddet belirleyicisi kullanılmadan da konulabilir.
Tanı kriterlerinde belirtilen belirti alanlarına ek olarak, bilişsel, depresyon ve mani belirti alanlarının değerlendirilmesi, çeşitli şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar arasında kritik öneme sahip ayrımları yapmak için hayati önem taşır.
Tanısal Özellikler
Başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluğun temel özelliği, başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlı olduğu düşünülen ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamayan belirgin sanrı veya varsanılardır. (Örneğin, belirtiler ciddi bir tıbbi duruma psikolojik olarak verilen bir tepki değildir. Böyle bir durumda stres etkenli kısa psikotik bozukluk tanısı daha uygun olurdu.)
Varsanılar herhangi bir duyusal biçimde (görsel, kokusal, tatsal, dokunsal veya işitsel) ortaya çıkabilir ancak belirli nedenler spesifik varsanıları tetikleyebilir. Örneğin, koku varsanıları temporal lop epilepsisini (sara nöbeti türü) düşündürebilir. Varsanılar nedene ve çevresel faktörlere bağlı olarak basit ve şekilsiz olmaktan, son derece karmaşık ve organize olmaya kadar değişebilir.
Eğer kişi varsanıları için gerçeklik testini sürdürüyorsa (yani bunların gerçek olmadığını biliyorsa) ve bunların tıbbi durumdan kaynaklandığını fark ediyorsa, genellikle bu tanı konulmaz.
Sanrılar bedensel, büyüklük, dinsel ve en yaygın olarak da kötülük görme (persekütuar) dahil olmak üzere çeşitli içeriklere sahip olabilir. Ancak genel olarak, sanrılar ile belirli tıbbi durumlar arasındaki ilişki, varsanılarda olduğu kadar belirgin değildir.
Psikotik bozukluğun tıbbi bir duruma bağlı olup olmadığını belirlemek için kesin kurallar olmasa da üç nokta yol gösterici olabilir: biyolojik olasılık, zamanlama ve tipik olma durumu.
- Biyolojik Olasılık: İlk olarak, olası bir fizyolojik mekanizma yoluyla psikotik belirtilere neden olma potansiyeline sahip bir tıbbi durumun (örn. ciddi, yaygın enfeksiyon, porfiri, lupus, temporal lop epilepsisi) varlığı belirlenmelidir.
- Zamanlama: İkinci olarak, tıbbi durumun başlangıcı, alevlenmesi veya gerilemesi ile psikotik bozukluğun başlangıcı, alevlenmesi veya gerilemesi arasında zamansal bir ilişki olup olmadığına bakılır.
- Tipik Olma Durumu: Üçüncü olarak, bağımsız bir psikotik bozukluk için alışılmadık (atipik) özelliklerin varlığı (örn. alışılmadık başlangıç yaşı, görsel veya koku varsanıların varlığı) tıbbi bir nedeni destekler.
Son olarak tıbbi bir durumun fizyolojik etkileri dışındaki psikotik belirti nedenleri (örn. madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk, tıbbi durumun tedavisinin yan etkisi olarak ortaya çıkan psikotik belirtiler) de değerlendirilmeli ve dışlanmalıdır.
Tanısal kesinlik için en önemli faktör, tıbbi durumun başlangıcı veya alevlenmesi ile psikotik belirtilerin zamansal olarak örtüşmesidir.
Altta yatan tıbbi durumun tedavisi için kullanılan ve kendi başına psikoz riski taşıyan tedaviler (örn. otoimmün bozukluklar için steroid tedavisi) gibi ek faktörler de dikkate alınmalıdır.
Bu tanının konulması her bireyin klinik durumuna bağlıdır ve tanısal testler de bu duruma göre değişir.
İlişkili Tıbbi Durumlar
Çok çeşitli tıbbi durumlar psikotik belirtilere neden olabilir. Bunlar arasında nörolojik durumlar (örn. tümörler, beyin damar hastalıkları, Huntington hastalığı, Parkinson hastalığı, multipl skleroz [MS], epilepsi, işitme veya görme siniri hasarı, sağırlık, migren, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları), endokrin durumlar (örn. hipertiroidi ve hipotiroidi, hiperparatiroidizm ve hipoparatiroidizm, hiperadrenokortisizm ve hipoadrenokortisizm), metabolik durumlar (örn. hipoksi [oksijen yetmezliği], hiperkarbi [karbondioksit fazlalığı], hipoglisemi [düşük kan şekeri]), B12 vitamini eksikliği, sıvı veya elektrolit dengesizlikleri, karaciğer veya böbrek hastalıkları ve merkezi sinir sistemi tutulumu olan otoimmün bozukluklar (örn. sistemik lupus eritematozus, NMDA reseptör otoimmün ensefaliti) bulunur.
İlişkili fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları ve yaygınlık veya başlangıç örüntüleri, altta yatan tıbbi durumu yansıtır.
Yaygınlık
Altta yatan çok çeşitli tıbbi nedenler göz önüne alındığında bu bozukluğun yaygınlık oranlarını tahmin etmek zordur. İsveç ve Finlandiya’da yapılan çalışmalarda yaşam boyu yaygınlığın %0,21 ile %0,54 arasında değiştiği tahmin edilmektedir.
Yaş grubuna göre incelendiğinde Finlandiya’da 65 yaş üstü bireylerde %0,74 ile genç yaş gruplarına göre anlamlı derecede daha yüksek bir yaygınlık görülmüştür.
Psikoz oranları altta yatan tıbbi duruma göre de değişir. Psikozla en sık ilişkilendirilen durumlar arasında tedavi edilmemiş endokrin ve metabolik bozukluklar, otoimmün bozukluklar (örn. sistemik lupus eritematozus, NMDA reseptör otoimmün ensefaliti) veya temporal lop epilepsisi yer alır.
Epilepsiye (sara) bağlı psikozlar ayrıca nöbet sırasındaki, nöbet sonrası ve nöbetler arası psikoz olarak sınıflandırılmıştır. Bunlardan en yaygını, epilepsili bireylerin %2-%7,8’inde gözlenen nöbet sonrası psikozdur.
Yaşlı bireylerde bozukluğun kadınlarda görülme sıklığı daha yüksek olabilir ancak cinsiyete bağlı ek özellikler net değildir ve altta yatan tıbbi durumların cinsiyet dağılımına göre önemli ölçüde değişir.
Yeni başlayan psikozu olan yaşlı bireylerin tahminen %60’ında psikotik belirtilerin tıbbi bir nedeni vardır.
Gelişim ve Gidişat
Başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk, tek seferlik geçici bir durum olabileceği gibi altta yatan tıbbi durumun alevlenmeleri ve gerilemeleriyle birlikte tekrarlayıcı da olabilir.
Altta yatan tıbbi durumun tedavisi genellikle psikozun çözülmesiyle sonuçlansa da, bu her zaman böyle değildir ve psikotik belirtiler tıbbi olaydan sonra uzun süre devam edebilir (örn. fokal beyin hasarına bağlı psikotik bozukluk).
Multipl skleroz (MS) veya kronik epilepsi psikozu gibi kronik durumlarda, psikoz uzun vadeli bir seyir izleyebilir.
Bozukluğun belirtilerinin görünümü, ortaya çıktığı yaşa bağlı olarak önemli ölçüde farklılık göstermez. Ancak bozukluğun yaygınlığı yaşlı yaş gruplarında daha yüksektir. Bu durum büyük olasılıkla ileri yaşla ilişkili artan tıbbi yüke ve zararlı maruziyetler ile yaşa bağlı süreçlerin (örn. damar sertliği) kümülatif etkilerine bağlıdır.
Altta yatan tıbbi durumların doğası yaşam boyu değişebilir. Genç yaş grupları daha çok epilepsi, kafa travması, otoimmün ve erken-orta yaşamda görülen tümöral hastalıklardan etkilenirken, yaşlı yaş grupları daha çok nörodejeneratif hastalıklar (örn. Alzheimer), inme, oksijensiz kalma ve çoklu sistem hastalıklarından etkilenir.
İlerleyen yaşla birlikte önceden var olan bilişsel bozulma, görme ve işitme bozuklukları gibi altta yatan faktörler, psikoz yaşama eşiğini düşürerek daha yüksek bir psikoz riski oluşturabilir.
Gidişatı Etkileyen Faktörler
Altta yatan tıbbi durumun tespiti ve tedavisi gidişat üzerinde en büyük etkiye sahiptir ancak önceden var olan merkezi sinir sistemi hasarı (örn. kafa travması, beyin damar hastalığı) daha kötü bir sonuca yol açabilir.
İntihar Riski
Bu bozukluk bağlamında intihar riski net olarak tanımlanmamıştır ancak epilepsi ve multipl skleroz (MS) gibi bazı durumlar artan intihar oranlarıyla ilişkilidir ve bu oranlar psikozun varlığında daha da artabilir.
İşlevsel Sonuçlar
İşlevsel bozulma bu bozuklukta tipik olarak şiddetlidir ancak durumun türüne göre önemli ölçüde değişir ve durumun başarılı bir şekilde çözülmesiyle iyileşme eğilimindedir.
Ayırıcı Tanı
Delirium ve Nörobilişsel Bozukluklar
Varsanılar ve sanrılar genellikle bir delirium bağlamında ortaya çıkar. Eğer sanrılar ve/veya varsanılar yalnızca delirium seyri sırasında ortaya çıkıyorsa ayrı bir psikotik bozukluk tanısı konulmaz.
Öte yandan sanrı veya varsanıların, nörobilişsel bozukluğa neden olan patolojik sürecin fizyolojik bir sonucu olduğu düşünülüyorsa (örn. Lewy cisimcikli hastalığa bağlı psikotik bozukluk, sanrılarla giden), major veya hafif nörobilişsel bozukluk tanısına ek olarak bu tanı da konulabilir.
Madde/İlaç Kaynaklı Psikotik Bozukluk
Yakın zamanda veya uzun süreli madde kullanımı (psikoaktif etkileri olan ilaçlar dahil), yoksunluk durumunda psikotik belirtilere neden olabilen bir maddeden yoksunluk veya bir toksine maruz kalma (örn. LSD zehirlenmesi, alkol yoksunluğu) kanıtı varsa, madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk düşünülmelidir.
Madde zehirlenmesi veya yoksunluğu sırasında ya da kısa bir süre sonra (yani 4 hafta içinde) ortaya çıkan belirtiler kullanılan maddenin karakterine, süresine veya miktarına bağlı olarak özellikle madde kaynaklı bir psikotik bozukluğa işaret edebilir.
Eğer klinisyen bozukluğun hem tıbbi bir durumdan hem de madde kullanımından kaynaklandığını tespit ederse her iki tanı da (yani, başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk ve madde/ilaç kaynaklı psikotik bozukluk) konulabilir.
Diğer Psikotik Bozukluklar
Başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk, başka bir tıbbi duruma bağlı olmayan bir psikotik bozukluktan (örn. şizofreni, sanrısal bozukluk, şizoafektif bozukluk) veya psikotik özellikli majör depresif ya da bipolar bozukluktan ayırt edilmelidir.
Diğer psikotik bozukluklarda ve psikotik özellikli depresif veya bipolar bozukluklarda, bir tıbbi durumla ilişkili spesifik ve doğrudan nedensel bir fizyolojik mekanizma gösterilemez.
İleri yaşta başlangıç ve kişisel veya ailevi şizofreni ya da sanrısal bozukluk öyküsünün olmaması, başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk tanısını dışlamak için kapsamlı bir değerlendirme yapılması gerektiğini düşündürür.
Karmaşık cümleler kuran sesler içeren işitsel varsanılar, tıbbi bir duruma bağlı psikotik bozukluktan çok şizofreninin özelliğidir.
Bazı belirtiler tıbbi veya toksik (zehirli) bir nedeni düşündürse de (örn. görsel veya koku varsanıları, sanrıların rüya gibi olması [kişinin olaya dahil olmayan bir gözlemci gibi hissetmesi]), klinisyenleri kesin olarak bir yöne yönlendiren, bu hastalığa özgü hiçbir belirti veya bulgu yoktur.
Görsel varsanılar şizofreni veya bipolar bozuklukta nadir değildir ve koku varsanıları (örn. hoş olmayan kokular) da şizofreni tanısıyla tutarlıdır. Bu nedenle, klinisyenler psikopatolojinin psikiyatrik mi yoksa tıbbi mi olduğuna karar verirken tek bir varsanıya aşırı önem vermemelidir.
80 yaş üstü bireylerde başka bir tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk, eşlik eden major nörobilişsel bozukluk (demans/bunama) ile ilişkilidir. Alzheimer hastalığına sıklıkla psikoz eşlik eder ve psikoz, Lewy cisimcikli hastalığın tanımlayıcı bir özelliğidir.
